外科护理记录中的几点感悟

来源:中国教师 作者: 薛莉

   

【摘要】 护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录。《医疗事故处理条例》的出台把护理记录纳入了患者有权复印的客观范畴。这样一来,护理记录不仅成为对患者实施全面护理过程的真实记录,在发生医疗纠纷时更是一个重要的法律依据,也是医疗保险报帐时参考资料。

【关键词】 护理文件； 护理质量； 记录

随着人们法律意识不断增强，现在医患、护患纠纷时有发生，纠纷中要求举证倒置，护理记录作为法律证据之一，充分显示它的重要性，面对患者的诉讼，护理人员必须要有丰富的证据意识及自我防范意识。所以，护理记录书写质量尤为重要，而且，外科患者手术多、危重多，病情复杂，需要记录的内容多，所以对护理记录的要求就更加严格，作为病房的质控护士，每周检查病历一次，针对检查中发现的问题，提出几点自己的想法。

1 记录要全面

首先，入院时要全面了解、评估患者的全身情况，不要只注重患者入院时主诉的外科疾病同时也不能忽略合并的内科疾病如高血压、心脏病、糖尿病、呼吸道感染等。对于复合伤的患者一定要全面检查、评估并记录，不能遗漏任何一个部位，长期卧床的还要检查全身有无压疮，有压疮的还要记录有几个、部位、大小，深度等，并告知患者及家属，并记录处理的方法，建立护患沟通单，请患者家属签名。入院宣教也要详细的记录，告知了患者或家属就要进行记录。

2 医护记录要一致

记录入院评估单，要了解医生收集的资料，不一致时要共同与患者核实，达成一致时再记录，保证医护记录的一致性，责任护士应参与医生查房，全面了解病情，手术情况，医疗行为等，及时跟进反馈记录；当患者发生病情变化时要及时通知医生并记录护理行为，医生下的医嘱时间和护士的记录时间也要一致，特别是危重急救过程的记录更要注意。

3 护理记录要客观、真实

不能进行主观性的记录，记录时不要写病情尚平稳、夜眠好，要客观记录病情，如患者有出血，就必须记录出血的部位、出血量、患者的脉搏、血压、面色，患者伴随的症状和体征等以及采取的护理措施；记录术后排尿不能只写小便自解，应该记录什么时间排尿一次，量多少，什么颜色等；睡眠差的，给安定注射后，要记录几点入睡。患者拒绝治疗或护理的，要记录并请患者或家属签名。

4 护理记录要及时

当患者病情发生变化时，要及时记录，如果病情再发展要再记录，不能等到下班便进行回顾性记录，如果病情发展快，或者恶化时患者家属要求封存病历，就无法补救了，而且，也容易漏记录一些病情和处理措施，造成不必要的麻烦。抢救患者不能及时记录的，一定要在抢救结束后及时补记，最长不能超过6 h，并注明补记。本病区的事例能很好的证明这一点，有一患者突然发生病情变化，经抢救无效死亡，患者家属对抢救过程质疑，要求查看护理记录及用药情况，由于护士提供的护理记录详细，记录用药与保存的安培相符，从而避免了护患纠纷。

5 护理记录要完整

护理记录中经常发现有缺项、漏填现象，有的漏填生命体征，有的没有按分级护理要求记录病情，还有就是有护理措施无效果评价等，这些都是安全隐患，很有可能在纠纷时给患方留有观察不周的把柄。如术后记录必须记录生命体征的情况，手术切口必须记录切口包扎情况，有无渗出，有渗出的必须记录渗出液的颜色、量、更换敷料的时间。给患者灌肠，必须记录灌肠后患者的排便情况，术后留置引流管的，要做好标识，记录引流管的个数、名称、引流通畅情况、相关知识宣教等，危重患者要班班记录，发生病情变化随时记录。

6 加强学习，培养护士临床专科护理能力的观察：外科是手术科室，要加强对专科理论、病情观察内容的培训，护士要熟练掌握好本专业的理论知识和操作技术（如心肺复苏术，　呼吸机，监护仪的使用方法），尤其要提高观察发现、分析和解决问题的能力。对于手术患者，危重患者应结合患者的临床表现，根据专科特点规范护理记录的书写程序，对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录。护理观察贯穿于护理工作的每个环节，要掌握观察的方法、内容、范围和途径，记录真实、可靠、及时清楚，病情描述确切、简要、重点突出、层次分明、认真、准确、规范地记录，养成随时观察、随时记录的习惯。

7 加强医护沟通，达到医护记录的一致：医护记录的不符主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。因此要严格落实责任护士参与医生查房制度，有利于掌握患者的重点资料，医护信息得到及时交流，提高护士专业水平的同时也要提高护士的记录水平。当护士发现其护理记录与医生记录不一致时，及时找医生核实，避免医护记录相冲突；当医生开出医嘱时间与记录时间不相符时，及时找医生核实改正，避免医嘱开出时间与护士执行时间不相符；当患者病情发生变化时，及时通知医生并做好记录，尤其是危重患者抢救时，抢救后补写抢救记录，对病情变化及时间的描述要医护记录一致，避免缺项，漏记等错误，确保护理质量。

8 加强护理记录书写的质量监控：实施岗位责任制，职责明确到人。培养护士实事求是的工作作风，按照护理文书规范个人自查，保证每班、每人书写无误。科室质控员严把书写关，每天检查急、危、重及出院患者的护理记录质量，把好记录内容的准确性、真实性、及时性的质量关；护士长每周至少对病区的护理记录审阅1次，发现问题及时纠正并告知责任人，　最大限度把不安全因素和隐患控制在科内，对存在的共性问题在业务学习上讨论、规范、并指导正确书写，把好护理记录的完整性、客观性的质量关；护理部组织病历质控组成员定期或不定期抽查现有病历及归档病历，对存在的问题进行讨论交流，不断提高护理质量，把好全面质量关。

随着社会的发展，人们的法制观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求，在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，具有法律效用。因此，做到认真、及时、准确、客观地书写护理记录十分重要。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范[Z].2010-01-22.

[2]李水莲，汪晓攀.护理记录的书写问题分析与对策[J].护理学杂志，2007，22（9）：14-15.

 （作者单位：甘肃中医药大学定西校区）